R E V I S T A C I E N C I A S B I O M É D I C A S ARTICULOS ORIGINALES Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH Risk factors associated with chronic kidney disease in patients with hiv infection. Cabrales Dajil Heriberto José 1, De la Vega del Risco Fernando2, Coronado Daza Jorge3 1Servicio de Medicina Interna, IMAT Oncomédica, Montería, Colombia 2 Departamento de Medicina Interna - Infectología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena, Colombia. 3Departamento de Medicina Interna - Nefrología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. RESUMEN Introducción: Los avances en la terapia antirretroviral han convertido la infección por VIH en una enfermedad crónica, en consecuencia, se han tornado relevantes patologías relacionadas con el virus, el tratamiento y el envejecimiento, una de ellas es la Enfermedad Renal Crónica (ERC), cuya prevalencia se ha incrementado. Para citaciones: Cabrales, H., Vega, F., Objetivo: Establecer factores de riesgo asociados al desarrollo de ERC, en pacientes y Coronado, J. (2019). Factores de riesgo infectados por VIH, en terapia antirretroviral de gran actividad, en la ciudad de asociados a enfermedad renal crónica en Cartagena. pacientes con infección por VIH. Revista Ciencias Biomédicas, 8(2), 72-86. Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal, con pacientes asistentes a Recibido: 11 de febrero de 2019 terapia antirretroviral, entre enero y diciembre de 2017. La función renal fue Aprobado: 29 de abril de 2019 determinada por Tasa de Filtración Glomerular Estimada (TFGe) mediante ecuación Autor de correspondencia: CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) y determinación Heriberto José Cabrales Dajil de albuminuria por cuantificación de relación albumina y creatinina en orina aislada. heribertojosecabrales@gmail.com La ERC se definió como una TFGe menor o igual a 60 ml/min/1,73m2, por un Editor: Inés Benedetti. Universidad de período de, al menos, tres meses. Se utilizó un modelo de regresión logística para Cartagena-Colombia. estimar los efectos de diversas variables en el desarrollo de ERC. Resultados: Fueron incluidos 267 pacientes, mediana de edad 41 años, mediana del tiempo desde el diagnóstico de VIH, y duración de la TARGA de 4,8 y 4,5 años, respectivamente. Prevalencia de HTA de 8.2% y Diabetes mellitus de 2.9%. La ERC Copyright: © 2019. Cabrales, H., Vega, F., y fue diagnosticada en 3.7% de la población y luego del ajuste, el factor de riesgo Coronado, J. Este es un artículo de acceso abierto, distribuido bajo los términos de la asociado fue la edad ≥52 años (OR=14,04 (IC 95% 2,90 – 67,95)). licencia http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ la cual permite el uso sin restricciones, Conclusiones: La prevalencia de ERC en pacientes infectados con VIH es alta, con distribución y reproducción en cualquier medio, respecto a la población general. La edad se encontró relacionada al desarrollo de siempre y cuando el original, el autor y la fuente sean acreditados. ERC. Palabras Clave: Enfermedad renal crónica; VIH; nefrotoxicidad. ABSTRACT Introduction: Advances in antiretroviral therapy have made HIV infection a chronic disease, as a result, pathologies not only related to the virus itself, but related to the Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019), 72-86 Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH treatment and the aging process have taken on relevance. one of these pathologies is chronic kidney disease (CKD) whose prevalence is progressively increasing. Objective: To establish risk factors associated with the development of chronic kidney disease in HIV-infected patients on highly active antiretroviral therapy in the city of Cartagena. Methods: A cross-sectional study, from January to December 2017, 267 patients on antiretroviral therapy. Renal function was determined by the estimated glomerular filtration rate (eGFR) by the CKD-EPI (chronic kidney disease epidemiology collaboration) equation and the presence of albuminuria by quantification of ratio albumin and creatinine in isolated urine, chronic kidney disease was defined as a eGFR less than or equal to 60 ml/min/1.73m2 for a period of at least 3 months. A logistic regression model was used to estimate the effects of various variables on the development of CKD. Results: The study included 267 patients, the median age was 41 years, median time from the diagnosis of HIV to the study and the duration of HAART were 4.8 and 4.5 years, respectively. Prevalence of HTA was 8.2% and Diabetes mellitus 2 was 2.9%. CKD was diagnosed in 3.7% of the population. After adjustment, the associated risk factor was age ≥52 years (OR=14, 04 (IC 95% 2, 90 – 67, 95)). Conclusion: The prevalence of CKD in patients infected with HIV is high, with respect to the general population. A traditional risk factor such as age related to the development of CKD. Key Words: chronic kidney insufficiency; HIV; nephrotoxicity. INTRODUCCIÓN La infección por el Virus de Inmunodeficiencia El compromiso renal en los pacientes con infección Humana (VIH) se considera actualmente una por VIH puede aparecer en cualquier etapa de la enfermedad crónica trasmisible y de alto costo, con enfermedad y puede ser secundario a trastornos un gran impacto económico en el sistema de salud y relacionados directamente con el efecto del virus en en la calidad de vida de las personas que la la unidad funcional del riñón, que se denominan padecen(1). Debido a los avances de la terapia nefropatía asociada al VIH (10), compromiso renal antirretroviral de gran actividad (TARGA) (2-4) se mediado por inmuno-complejos del VIH, ha prolongado de manera muy eficaz la expectativa glomerulonefritis secundaria a coinfección por virus de vida, disminuyendo la mortalidad por VIH y otras de hepatitis C (11, 12), o efecto nefrotóxico de los enfermedades oportunistas relacionadas con el virus. medicamentos utilizados en la TARGA, así como de Pero a consecuencia de vivir más tiempo, las los utilizados para tratar patologías oportunistas (13, personas pueden presentar complicaciones 14). relacionadas con el virus, el tratamiento y el proceso de envejecimiento (5, 6), como enfermedades La enfermedad renal se ha reportado cada vez más cardíacas, pulmonares, hepáticas o renales, que en pacientes con infección por VIH, con una podrían ser asociadas a una mayor mortalidad (6-9). prevalencia de Enfermedad Renal Crónica (ERC), que varía desde 4.2 % hasta 21.3 % de acuerdo a los Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH criterios empleados para establecer el diagnóstico con VIH. Las personas VIH-positivas deben tener su (15-20). La infección por VIH en Colombia, según TFG estimada al momento del inicio de la TARGA datos del reporte anual de situación del VIH en 2016 y por lo menos dos veces al año o más, si coexisten alcanzó una prevalencia ajustada por edad de 0.13% otros factores de riesgo, usando el mismo método de (21), sin embargo, no se conoce exactamente la estimación. Debe monitorearse el daño renal con un prevalencia de ERC en esta población. análisis de orina o una evaluación cuantitativa de la excreción de proteínas en orina (albuminuria o Los factores de riesgo que se han asociado a ERC proteinuria), por lo menos, una vez al año, con el fin incluyen factore “tradicionales” como el de controlar el desarrollo de la enfermedad renal. envejecimiento, Diabetes Mellitus (DM), Los pacientes cuya TFG haya disminuido en un 25 Hipertensión Arterial (HTA) (22, 23) y otros, como por ciento o más, a un nivel por debajo de 60 el virus del VIH (24), medicamentos mL/min por 1.73 m2, o con excreción proteica antirretrovirales (ARV) actualmente utilizados superior a 300 mg/día, deben ser referidos para como inhibidores de proteasa (IP) y Tenofovir evaluación nefrológica (39). (TDF) (13, 17, 25, 26), con un riesgo aún mayor cuando se usan en un mismo esquema (27, 28). La guía de manejo de ERC; Kidney Disease Además, se han asociado factores microbiológicos Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 define propios de la infección por VIH, tales como bajo la ERC como anomalías de la estructura o función recuento de células CD4 (14) y alta carga viral del renal, persistentes durante más de tres meses, con ARN del VIH (29). Se desconoce la relación de los implicaciones para la salud (40). Los indicadores de factores de riesgo y el papel de estos en el desarrollo daño renal incluyen albuminuria o proteinuria, de ERC en pacientes con VIH. El conocimiento de alteraciones de electrolitos y trastornos tubulares u esta variable permitiría aplicar estrategias de otras anomalías estructurales detectadas por impacto en prevención de morbilidad y mortalidad, histología, imágenes o el antecedente de trasplante dado que no se conoce en nuestro medio la renal. Cuando la TFG persiste por debajo de 60 prevalencia de comorbilidad VIH-ERC. ml/minuto/1,73 m2, por más de tres meses, constituye ERC, incluso en ausencia de marcadores La primera etapa de la enfermedad renal es de daño renal u otras anomalías estructurales. Las silenciosa y solo detectable a través de estudios de guías KDIGO 2012 enfatizan la identificación de la laboratorio (30). Por ello, para diagnosticar la etiología de la ERC y la clasificación de la gravedad disfunción renal se utiliza la medición de creatinina según el nivel de TFG (seis categorías) y el nivel de sérica, que con algunas limitaciones ya establecidas albuminuria (tres categorías)(41, 42). (31), permite mediante ecuaciones realizar una estimación más sensible de la Tasa de Filtración De acuerdo a las investigaciones, no se registran Glomerular (TFG) y tener una idea más cercana a la estudios en Cartagena ni en Colombia que reporten función renal real, aun cuando esta solo se ha la prevalencia exacta de compromiso renal en el validado en la población general (32-34). paciente ambulatorio con VIH, mostrando el vacío Actualmente, la ecuación del Chronic Kidney de conocimiento existente entre la comunidad Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) es médica, en cuanto al comportamiento considerada la más precisa para su uso en adultos epidemiológico local, que subestima la potencial VIH-positivos en tratamiento antirretroviral estable toxicidad renal de los antirretrovirales y la aparición (35-38). de peores desenlaces como daño renal permanente en los pacientes VIH positivos. La guía para el manejo de ERC en pacientes con infección por VIH, de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2014, recomienda la tamización e identificación temprana de la ERC en pacientes 74 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH MÉTODOS sérica (mg/dL, medida por colorimetría) con diferencia de, por lo menos, tres meses, y la Se realizó un estudio observacional analítico de cuantificación de albuminuria (mg/g, estimado por corte transversal. La población de estudio fue relación microalbuminuria/creatinuria en orina constituida por 267 historias clínicas de pacientes, aislada de la mañana) medición única. entre 18 y 80 años, con infección por VIH, en terapia antirretroviral, que acudieron al programa de El principal reto en este estudio fue evaluar la TFGe Infectología de la IPS Vivir Bien, en la ciudad de por dos mediciones, al menos, con tres meses de Cartagena, Colombia, entre los meses de enero y diferencia, utilizando la ecuación CKD-EPI (que diciembre de 2017, con un seguimiento de al menos, considera la creatinina sérica, edad, género y tres meses. Fueron excluidas las historias clínicas de etnicidad), para lo cual se definió ERC como una pacientes para los cuales no están validadas las TFGe inferior o igual a 60 ml/min/1.73 m2. Se tomó ecuaciones de estimación de la TFG como medición única de albuminuria, teniendo en cuenta embarazadas, pacientes pediátricos, amputados, que para el momento del estudio se realizó solo una parapléjicos y pacientes con diagnóstico previo de medición anual de albuminuria, según las ERC. Para la recolección de los datos, se tomó como recomendaciones de las Guías IDSA 2014, para la fuente la historia clínica, con previo consentimiento tamización de Enfermedad Renal Crónica, en verbal, evaluado y aprobado por el Comité de Ética pacientes infectados con VIH (39). de la Universidad de Cartagena, así como autorización del area administrativa y de archivo de La función renal se clasificó en cinco categorías la Institución de Salud Vivir Bien. dependiendo del nivel de TFGe, según lo propuesto por la guía KDIGO 2012, en las categorías G1 a G5, Los instrumentos incluyeron variables así: G1 (≥ 90 mlmin/1.73 m2), G2 (60-89 sociodemográficas como edad, etnicidad, género, mlmin/1.73 m2), G3a (45-59 mlmin/1.73 m2), G3 estado civil, variables clínicas de comorbilidades; (30-44 mlmin/1.73 m2), G4 (15-29 mlmin/1.73 m2) HTA (de acuerdo al Joint National Comittee 7) (43); y G5 (<15 mlmin/1.73 m2), Figura 1. DM tipo 2 (de acuerdo a la American Diabetes Association) (44); coinfección por virus de Hepatitis Análisis estadístico C (anticuerpos positivos para el virus de hepatitis C); El análisis estadístico de las variables cualitativas se variables de laboratorio; conteo de linfocitos CD4 expresó con medidas de frecuencia absoluta y (células/mm3 por citometría de flujo), y carga viral relativa. Las cuantitativas con mediana (Me) y rango al ingreso al programa (carga viral ARN-VIH intercuartílico (RIC) por la naturaleza no pretratamiento en copias/ml), estratificándose en: paramétrica de las variables estimada por prueba de <50 copias/ml (indetectable), ≥50 y <1000 Shapiro Wilk. Como prueba de hipótesis cualitativas copias/ml (detectable) y ≥1000 copias/ml; tiempo de se utilizó el Chi2 o test de Fisher, según fuera diagnóstico de la infección por VIH en años; necesario, y para las cuantitativas, U de Mann variables relacionadas con el tratamiento Whitney. Para el análisis de asociación se estimaron antirretroviral: esquema de TARGA de inicio y OR crudos y ajustados, con sus respectivos actual (específicamente si recibió al inicio o está intervalos de confianza al 95%. Los modelos de recibiendo actualmente TDF y/o inhibidor de regresión logística utilizados fueron Enter y proteasa), tiempo de TARGA en años, y uso de Stepwise que permiten discriminar la asociación de medicamentos con potencial todas las variables independientes entre sí (Enter) y nefrotóxico/nefroprotector como inhibidores de la excluir las que no afectan al desenlace, rescatando enzima convertidora de angiotensina y/o solo aquellas que tienen algún grado de asociación antagonistas del receptor de angiotensina 2, con el evento de estudio (Stepwise). Un valor de p Trimetroprin/Sulfametoxazol; se tomaron variables <0,05 fue considerado como estadísticamente de función renal: creatinina sérica basal y creatinina 75 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH significativo. El análisis estadístico se apoyó con el programa Epi InfoTM versión 7.2.0.1 y STATA 13. Figura 1. Categorías de riesgo de acuerdo a las Guías KDIGO 2012 RESULTADOS 2017, 180 fueron excluidas, y se incluyeron en el análisis del estudio 267 historias clínicas de De las 449 historias clínicas de pacientes con pacientes con infección por VIH manejados en la infección por VIH que asistieron a la IPS de institución, Figura 2. atención, entre los meses de enero y diciembre de Figura 2. Población de Estudio 76 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH En el análisis de función renal por TFGe (incluyendo se registró la presencia de albuminuria aislada ≥ 30 estimación basal y con intervalo de, al menos tres mg/g en 4 (1.8%) pacientes sin cumplir criterio para meses) se encontró un 3.74% (n=10) de pacientes ERC por ser medición única de albuminuria, para con TFGe <60 ml/min/1.73 m2, que se distribuyeron una prevalencia total de ERC de 3,7% en ocho pacientes con G3a y dos pacientes con G3b, correspondientes a diez pacientes, Tabla 1 Tabla 1. Resultados de la valoración renal de los pacientes VIH-positivos Tasa de Filtración Glomerular Estimada (ml/min/1.73 m2) n % TFGe por Ecuación CKD-EPI Basal ≥ 90 211 79,0 60-89 41 15,4 ≥ 45-59 11 4,1 ≥ 30-44 2 0,8 15-29 1 0,4 <15 1 0,4 TFGe por Ecuación CKD-EPI Intervalo Tres Meses ≥ 90 172 64,4 60-89 76 28,5 ≥ 45-59 15 5,6 ≥ 30-44 4 1,5 15-29 0 0,0 <15 0 0,0 Estimación de Albuminuria (mg/g) < 30 263 98,5 30 – 300 4 1,5 > 300 0 0,0 Enfermedad renal crónica por TFG < 60 ml/min/1.73 m2 10 3.74 TFGe: tasa de filtración glomerular estimada, CKD-EPI: ecuación de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. En el análisis de las características pacientes en estado civil de solteros (42,3%). La sociodemográficas de la población general del prevalencia general de HTA fue de 8.2% y de DM2 estudio, la mediana de edad fue de 41 años, con fue de 2.9%. Entre los grupos con ERC mostró una predominio de hombres (56.1%), la mayoría de mediana de edad de 60.9 años y en el grupo sin ERC 77 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH de 40,2 años (p=0,002). El género más frecuente fue Dentro de los antecedentes patológicos relevantes se el masculino con 80% y 55,2% en los grupos con y encontraron, en los grupos con y sin ERC, HTA en sin ERC, respectivamente (p=0,193). El estado civil 10% vs. 8.2% (p=0.569), y DM en 10% y 2,7% más frecuente en el grupo con ERC fue la unión libre (p=0.257), respectivamente. Solo en un paciente se con 50%, mientras que en el grupo sin ERC fue encontró antecedente de infección crónica por virus soltero con 43,2%. de la hepatitis C, el cual pertenecía al grupo sin ERC, Tabla 2. Tabla 2. Características sociodemográficas y antecedentes clínicos relevantes estratificados por diagnóstico de ERC ERC Sin ERC Valor p n=10 n=257 n (%) n (%) Edad Me (RIC) 60.9 (51,6 – 63,7) 40,2 (32,8 – 49,8) 0,0023 Género M 8 (80,0) 142 (55,2) 0,1936 F 2 (20,0) 115 (44,8) Estado civil Casado (a) 2 (20,0) 48 (18,7) 0,9998 Soltero (a) 2 (20,0) 111 (43,2) 0,2076 Unión libre 5 (50,0) 90 (35,0) 0,3188 Viudo (a) 1 (10,0) 0 (0,0) 0,0361 Separado (a) 0 (0,0) 5 (2,0) 0,9979 Divorciado (a) 0 (0,0) 3 (1,2) 0,9988 Etnia Blanco Negro afrodescendiente 10 (100,0) 257 (100,0) -- Mestizo Antecedentes clínicos HTA 1 (10,0) 21 (8,2) 0,5691 DM 1 (10,0) 7 (2,7) 0,2577 Hepatitis C 0 (0,0) 1 (0,4) 0,9899 ERC: enfermedad renal crónica, HTA: hipertensión arterial, DM: diabetes mellitus Al comparar las características de la infección por (p=0.939), en los grupos con y sin ERC, VIH entre los grupos con ERC y sin ella, se encontró respectivamente, Tabla 3. una mediana de años de infección de 8.2 y 4,8 años, El uso de medicamentos considerados respectivamente; una mediana de recuentos de potencialmente nefrotóxicos fue de 80% vs 65.4% CD4+ de 342 y 256 por mm3; y carga viral ≥1000 en los grupos con y sin ERC, respectivamente, sin copias/ml en más del 60% en ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas diferencias estadísticamente significativas, Tabla 3. (p=0,829). El medicamento más usado fue En cuanto al tratamiento antirretroviral inicial, no Trimetroprin-Sulfametoxazol, en más del 60%, en incluía un inhibidor de la proteasa, ni TDF en 100%, ambos grupos. El tiempo en TAR tuvo una mediana en el grupo con ERC, y 93.8%, en el grupo sin ERC de 8.1, años en pacientes con ERC, y de 4,4 años, en (p=0,605). En el esquema de TAR actual, fue más el grupo sin el evento (p=0.117), Tabla 3. usado con un inhibidor de la proteasa sin TDF, en 40% vs 35.8%, (p=0.741), seguido de esquema sin El análisis de asociación ajustada por la regresión inhibidor de proteasa, ni TDF, en 40% vs. 42.8%, logística con método Enter y Stepwise mostró solo la edad de 52 años o mayor como factor de riesgo de 78 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH ERC, en pacientes con infección por VIH con un OR=14,04 (IC 95% = 2,90 – 67,95), Tabla 4. Tabla 3. Comparación de las características de la infección por VIH, paraclínicos de control y tratamiento ERC SIN ERC Valor p N=10 N=257 n (%) n (%) Tiempo con VIH Me (RIC) 8,2 (5,5 – 11,4) 4,8 (2,3 – 9,5) 0,0958 Paraclínicos control VIH Recuento de CD4+/mm3 Me (RIC) 342 (186 - 659) 256 (114 - 449) 0,3530 Carga viral < 50 copias/ml 2 (20,0) 19 (7,4) 0,1703 < 1000 copias/ml 2 (20,0) 35 (13,6) 0,6278 ≥ 1000 copias/ml 6 (60,0) 203 (79,0) 0,7550 TAR Inicial Tenofovir DF + Inhibidor de Proteasa 0 (0,0) 1 (0,4) 0,9899 Tenofovir DF Sin Inhibidor de Proteasa 0 (0,0) 0 (0,0) --- Inhibidor de Proteasa Sin Tenofovir DF 0 (0,0) 15 (5,8) 0,9528 Sin Tenofovir DF y sin Inhibidor de Proteasa 10 (100,0) 241 (93,8) 0.6058 No ha iniciado TAR 0 (0,0) 0 (0,0) -- TAR Actual Tenofovir DF+ Inhibidor de Proteasa 1 (10,0) 37 (14,4) 0,8978 Tenofovir DF Sin Inhibidor de Proteasa 1 (10,0) 17 (6,6) 0,4951 Inhibidor de Proteasa Sin Tenofovir DF 4 (40,0) 92 (35,8) 0,7419 Sin Tenofovir DF y sin Inhibidor de Proteasa 4 (40,0) 110 (42,8) 0,9397 No ha iniciado TAR 0 (0,0) 1 (0,4) 0,9899 Medicamentos nefrotóxicos 8 (80,0) 168 (65,4) 0,3355 TMP-SMX 7 (70,0) 156 (60,7) 0,5325 IECA-ARA 1 (10,0) 2 (0,7) 0,1048 TMP-SMX + IECA-ARA 0 (0,0) 10 (3,9) 0,9649 Tiempo con TAR 8,1 (3,8 – 11,0) 4,4 (1,9 – 9,5) 0,1170 ERC: enfermedad renal crónica, VIH: virus de inmunodeficiencia humana, TAR: terapia antirretroviral. TMP- SMX: trimetroprin/sulfametoxazol IECA: inhbidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARA: antagonista del receptor de angiotensina. Tenofovir DF: tenofovir disoproxil fumarato. Tabla 4. Asociación cruda y ajustada por modelos de regresión logística Enter y Stepwise OR* IC 95% OR† IC 95% OR‡ IC95% Edad 52 o mas 14,03 2,66 – 137,53 14,84 2,89 – 76,33 14,04 2,90 – 67,95 HTA 1,25 0,03 – 9,80 0,55 0,06 – 5,21 § DM 3,97 0,08 – 36,69 2,09 0,13 – 34,08 § Tiempo con VIH 9 años o mas 1,82 0,36 – 7,90 4,36 0,24 – 79,46 § TAR actual con IP sin TDF 1,20 0,24 – 5,19 1,50 0,35 – 6,52 § Fármacos nefrotóxicos 2,12 0,41 – 20,85 1,85 0,34 – 10,05 § Tiempo con TAR 9 años o mas 1,27 0,21 – 5,74 0,19 0,01 – 4,21 § *OR crudo; † OR ajustado por regresión logística modelo Enter; ‡ OR ajustado por regresión logística modelo Stepwise; § no incluida por el modelo stepwise. HTA: hipertensión arterial, DM: diabetes mellitus, VIH: virus de inmunodeficiencia humana. TDF: tenofovir disoproxil fumarato. TAR: terapia antiretroviral. 79 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH DISCUSIÓN Diferentes factores de riesgo asociados con el desarrollo de ERC han sido identificados en Nuestro estudio examinó la prevalencia de ERC y pacientes con infección por VIH (39). En nuestro sus factores asociados entre personas infectadas por trabajo se encontró la edad como factor asociado al VIH, quienes estaban recibiendo TARGA. La desarrollo de ERC, pues es conocido su efecto en la prevalencia de ERC definida, según nuestro disminución progresiva de la TFGe y la aparición de protocolo, fue del 3.7%, por debajo de la reportada ERC, por lo tanto, este fenómeno puede explicarse en estudios como el de Peters y col., o la de estudios por isquemia renal progresiva, debida al más recientes como el de Suzuki y col., que varían envejecimiento vascular o cambios acumulativos en de 4.7% a 7.6% (8-11). El único estudio local la estructura del riñón a causa de hipoperfusión e realizado por Diaz y col., evaluó la prevalencia de hiperfiltración con glomérulo-esclerosis resultante alteraciones renales (TFGe <90 ml/min/1,73 m2 y (47). evidencia de proteinuria en uroanálisis) encontrando hasta un 53% de pacientes con una de estas Coincidiendo con los resultados de otras alteraciones, sin embargo, no se verificó la publicaciones, tales como la de Wyatt y col., los persistencia del deterioro de la TFGe y no se datos expuestos sugieren que el desarrollo de ERC cuantificó la albuminuria por lo que se puede sobre- se encuentra relacionado con la edad, sobre todo en estimar el compromiso renal de estos pacientes sin los mayores de 50 años (3, 19, 20), Sin embargo, que se pudiera definir claramente una prevalencia de existen publicaciones en las que no se encontró ERC como en nuestro trabajo (45). La prevalencia asociación de la edad como factor de riesgo, como de ERC en Colombia en la población general, según la de Lucas y col., en población estadounidense con el reporte anual de las Cuentas de Alto Costo (CAC) una mediana de edad de alrededor de los 40 años para el año 2016, se estimó alrededor del 2.7% en (48-50), muy por debajo del grupo etario de mayor mayores de 18 años (46) y de estos solo el 7.5% de riesgo para población estadounidense, donde se la población estaba alrededor de los 52 años, estando estima que más de un tercio de las personas con ERC la mayoría por encima de los 60 años, a diferencia moderada o grave están alrededor de los 70 años (51, de nuestro estudio con una mediana de edad de 41 52); resaltando el aumento dramático en la años y una prevalencia mayor. prevalencia de la ERC por encima de esta edad, por lo que en una población cercana a los 40 años es Nuestros hallazgos indican que la prevalencia de probable que no se evidencie la influencia de la edad ERC en este grupo de edad es mayor a lo que como factor de riesgo, sin embargo, distribuyendo la corresponde a la población general, lo cual sugiere prevalencia de acuerdo a los rangos etarios se una influencia de la infección por VIH en su encontró una distribución similar. incremento, que podría estar determinada por un mayor ritmo de progresión en el deterioro de la TFG, La ERC se ha relacionado con el aumento de llevando a un establecimiento más temprano de la comorbilidades francamente asociadas como la ERC. Sin embargo, la prevalencia de ERC en HTA y la DM, y estas se han identificado como nuestra población podría ser aun mayor, dado que importantes factores de riesgo para el desarrollo de hasta un 1.2% de los pacientes registró albuminuria ERC en la población general, considerándose no ≥30mg/g, pero no pudo verificarse la persistencia de solo factores precursores sino de progresión (53). La la misma por más de tres meses, como recomiendan prevalencia de DM e HTA en la población general las guías KDIGO 2012, debido a que sólo se realizó colombiana para el año 2016 fue de 1.9% y 7,2% una medición de albuminuria, por lo que no se respectivamente, en el presente estudio se encontró utilizó la albuminuria como criterio para diagnóstico una prevalencia de DM mayor al de la población de ERC. general. La DM es considerada la causa más común de ERC, la creciente incidencia de obesidad y una población que envejece, en conjunto, darán lugar a 80 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH un mayor número de personas diabéticas con riesgo predominando las alteraciones tubulares (58). El de ERC (54), características que no son ajenas a los TDF hace parte del esquema inicial de manejo pacientes con infección por VIH dado el cambio en recomendado por la Guía Colombiana para el la evolución natural de la enfermedad con la manejo del VIH (59), sin embargo, en esta población introducción de la TARGA (5). Se ha demostrado el esquema predominante utilizado es otra que la comorbilidad VIH-DM tipo 2 plantea un alternativa recomendada por la misma guía que riesgo significativamente mayor de desarrollar ERC incluye una asociación de dos inhibidores de la progresiva incluso después de ajustar con respecto a transcriptasa reversa no nucleósidos, cuyos otros factores de riesgo (55). Deberían realizarse principales efectos adversos son hepatotóxicos y estudios futuros que evalúen la contribución relativa gastrointestinales, este esquema de base fue el de las comorbilidades complejas y la polifarmacia principalmente utilizado en esta población lo que asociada al riesgo de ERC en individuos infectados podría explicar la ausencia de relación entre la por VIH e investigar de forma prospectiva el uso de terapia antiretroviral y el desarrollo de ERC en TARGA, control glucémico y terapias nuestro estudio. complementarias para retrasar la progresión de la ERC. En relación con los reportes de estudios como el de Achhra y col., en el que relaciona un bajo conteo de No se encontró una asociación en nuestro trabajo, linfocitos CD4 (<200 μL), y de Kalayjian y col. que aun cuando la prevalencia de HTA y DM fue mayor relaciona una carga viral de ARN-VIH alta (>1000 que en la población general colombiana, sin copias/mL) con el desarrollo de ERC (14, 60), embargo, siendo estas dos patologías, factores de nuestro estudio no encontró tal asociación, riesgo reconocidos (41), resulta importante el paradójicamente, se encontraron medianas de CD4 cumplimiento de las metas de cifras presión arterial menores en el grupo sin ERC, sin encontrar y niveles de glucemia en esta población, asociado a diferencias estadísticamente significativas. una tamización completa de compromiso renal Consideramos que en este resultado puede intervenir desde los programas de atención al paciente con el historial de estos pacientes, quienes por la infección por VIH. cronicidad de su enfermedad pueden ser tratados con diversos esquemas de tratamiento antirretroviral y su No se encontró que la exposición al TDF se conteo de CD4 puede variar desde el momento del relacionara con la presencia de ERC, si bien estudios diagnóstico. En cuanto a la relación de la carga viral, como el de Mocroft reportaron aumento del riesgo no se encontró ninguna asociación entre carga viral de ERC con su uso (15), en ensayos clínicos alta y presencia de alteración renal. controlados (56) y en estudios de cohorte (57), el uso de TDF en este trabajo no mostró diferencias en la Las limitaciones del presente estudio son toxicidad renal en comparación con otros principalmente relacionadas con el diseño medicamentos antirretrovirales. observacional y la naturaleza transversal del análisis, puesto que los resultados informados en No se observó que la terapia antirretroviral o el uso este documento son solo asociaciones de las que no de TDF tenga una influencia significativa en el hay conclusiones con respecto a causalidad. La desarrollo de ERC. Creemos que este dato es población de estudio es predominantemente de etnia especialmente relevante, sin embargo, nuestros afrodescendiente, según estaba reportado en las resultados en este sentido no son concluyentes, dada historias clínicas, y, por lo tanto, los resultados no su escasa utilización en nuestra población en su pueden generalizarse a otras poblaciones. Otra esquema antirretroviral al momento del estudio. En limitación es la falta de datos sobre albuminuria, un estudio recientemente publicado por Kooij y col., razón por la cual se excluyó un número importante el uso de TDF fue de alrededor del 73,3%, con un de pacientes y en unos pocos a quienes se les estimó tiempo de exposición promedio de 4 años, albuminuria ≥30 mg/g no pudo verificarse su 81 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH persistencia de al menos, tres meses. En nuestro evaluar de forma rutinaria la función renal en estudio se tomó una sola medición puesto que, para pacientes infectados por VIH e interrumpir el momento de la realización, solo se realizaba rápidamente los fármacos potencialmente anualmente, lo que imposibilitó establecer el nefrotóxicos si se produce una alteración en la diagnóstico de ERC por este criterio, consideramos función renal. que podría traducirse en una subestimación de la prevalencia de la ERC, así como la no estimación de CONFLICTOS DE INTERESES: Ninguno que otros marcadores importantes como disfunción declarar. tubular proximal, alteraciones estructurales por imágenes o histológicas. Cabe resaltar que ningún FINANCIACION: Ninguna. paciente de nuestro estudio había sido sometido a biopsia renal. REFERENCIAS Se resalta el gran número de historias clínicas 1. Teeraananchai S, Kerr SJ, Amin J, Ruxrungtham sometidas a análisis, teniendo en cuenta que, según K, Law MG. Life expectancy of HIV-positive datos de la cuenta de alto costo de VIH en Colombia people after starting combination antiretroviral para el año 2016 en el departamento de Bolívar therapy: a meta-analysis. HIV medicine. existían 2946 pacientes con diagnóstico de VIH, 2017;18(4):256-66. alcanzando nuestro estudio al 15,2% de dichos pacientes, lo que se considera de gran relevancia en 2. Justice AC, Dombrowski E, Conigliaro J, Fultz esta área de conocimiento. SL, Gibson D, Madenwald T, et al. Veterans Aging Cohort Study (VACS): Overview and Los resultados de este estudio fomentan la Description. Medical care. 2006;44(8 Suppl investigación sobre la infección por VIH a nivel 2):S13-S24. regional, son importantes para concientizar a médicos y personal de salud sobre estos pacientes y 3.Wyatt CM, Winston JA, Malvestutto CD, Fishbein su relación con la ERC, además pretende sentar las DA, Barash I, Cohen AJ, et al. Chronic kidney bases para plantear una mejor tamización de la disease in HIV infection: an urban epidemic. Aids. enfermedad renal en los programas de manejo de 2007;21(15):2101-3. VIH y propiciar el desarrollo de estudios que midan todas las variables de compromiso renal en una 4. Helleberg M, May MT, Ingle SM, Dabis F, Reiss población mayor, para establecer una prevalencia P, Fatkenheuer G, et al. Smoking and life más real de la ERC en estos pacientes y su relación expectancy among HIV-infected individuals on con otros factores de riesgo. antiretroviral therapy in Europe and North America. Aids. 2015;29(2):221-9. En conclusión, nuestra prevalencia de ERC en pacientes con infección por VIH es más alta que en 5. Smit M, Brinkman K, Geerlings S, Smit C, la población general y menor que la reportada hasta Thyagarajan K, Sighem Av, et al. Future ahora en otros estudios, sin embargo, la medición de challenges for clinical care of an ageing albuminuria y/o trastornos tubulares podría population infected with HIV: a modelling study. acercarnos a una prevalencia más real de ERC en The Lancet Infectious Diseases. 2015;15(7):810- nuestra población. No hay una relación entre el 8. desarrollo de ERC y comorbilidades importantes como la HTA y la DM, pero debe considerarse el 6. Palella FJ, Jr., Baker RK, Moorman AC, Chmiel papel de estos factores de riesgo en poblaciones JS, Wood KC, Brooks JT, et al. Mortality in the similares, con un seguimiento y análisis a largo highly active antiretroviral therapy era: changing plazo de sus desenlaces renales. Es importante 82 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH causes of death and disease in the HIV outpatient Glomerular Filtration Rate Decrement in HIV-1- study. Journal of acquired immune deficiency Infected Treatment-Naive Asian Patients: Results syndromes (1999). 2006;43(1):27-34. from 12-Year Observational Cohort. AIDS patient care and STDs. 2017;31(3):105-12. 7. Yang CH, Huang YF, Hsiao CF, Yeh YL, Liou HR, Hung CC, et al. Trends of mortality and 14. Achhra AC, Mocroft A, Ross MJ, Ryom L, causes of death among HIV-infected patients in Lucas GM, Furrer H, et al. Kidney disease in Taiwan, 1984-2005. HIV medicine. antiretroviral-naive HIV-positive adults with high 2008;9(7):535-43. CD4 counts: prevalence and predictors of kidney disease at enrolment in the INSIGHT Strategic 8. Martinez E, Milinkovic A, Buira E, de Lazzari E, Timing of AntiRetroviral Treatment (START) Leon A, Larrousse M, et al. Incidence and causes trial. HIV medicine. 2015;16 Suppl 1:55-63. of death in HIV-infected persons receiving highly active antiretroviral therapy compared with 15. Mocroft A, Kirk O, Gatell J, Reiss P, estimates for the general population of similar age Gargalianos P, Zilmer K, et al. Chronic renal and from the same geographical area. HIV failure among HIV-1-infected patients. Aids. medicine. 2007;8(4):251-8. 2007;21(9):1119-27. 9. Ehren K, Hertenstein C, Kummerle T, 16. Crum-Cianflone N, Ganesan A, Teneza-Mora N, Vehreschild JJ, Fischer J, Gillor D, et al. Causes Riddle M, Medina S, Barahona I, et al. Prevalence of death in HIV-infected patients from the and factors associated with renal dysfunction Cologne-Bonn cohort. Infection. 2014;42(1):135- among HIV-infected patients. AIDS patient care 40. and STDs. 2010;24(6):353-60. 10. Kaufman L, Collins SE, Klotman PE. The 17. Mocroft A, Kirk O, Reiss P, De Wit S, Sedlacek pathogenesis of HIV-associated nephropathy. D, Beniowski M, et al. Estimated glomerular Advances in chronic kidney disease. filtration rate, chronic kidney disease and 2010;17(1):36-43. antiretroviral drug use in HIV-positive patients. Aids. 2010;24(11):1667-78. 11. Stokes MB, Chawla H, Brody RI, Kumar A, Gertner R, Goldfarb DS, et al. Immune complex 18. Moso MA, Woolnough E, Langham F, Hoy JF, glomerulonephritis in patients coinfected with Cheng AC, Walker RG, et al. Increasing human immunodeficiency virus and hepatitis C prevalence and risk of chronic kidney disease in virus. American journal of kidney diseases : the HIV-positive individuals: changing demographics official journal of the National Kidney over a six-year period. The Journal of infectious Foundation. 1997;29(4):514-25. diseases. 2017. 12. Peters L, Grint D, Lundgren JD, Rockstroh JK, 19. Calza L, Vanino E, Magistrelli E, Salvadori C, Soriano V, Reiss P, et al. Hepatitis C virus viremia Cascavilla A, Colangeli V, et al. Prevalence of increases the incidence of chronic kidney disease renal disease within an urban HIV-infected cohort in HIV-infected patients. Aids. in northern Italy. Clinical and Experimental 2012;26(15):1917-26. Nephrology. 2014;18(1):104-12. 13. Suzuki S, Nishijima T, Kawasaki Y, Kurosawa 20. Otero A, de Francisco A, Gayoso P, Garcia F. T, Mutoh Y, Kikuchi Y, et al. Effect of Tenofovir Prevalence of chronic renal disease in Spain: Disoproxil Fumarate on Incidence of Chronic results of the EPIRCE study. Nefrologia : Kidney Disease and Rate of Estimated 83 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH publicacion oficial de la Sociedad Espanola exposure to potentially nephrotoxic antiretrovirals Nefrologia. 2010;30(1):78-86. and development of chronic kidney disease in HIV-positive individuals with a normal baseline 21. Social MdSyP. ANALISIS DE SITUACIÓN DE estimated glomerular filtration rate: a prospective SALUD (ASIS) COLOMBIA. Disponible en: international cohort study. The lancet HIV. https://wwwminsaludgovco/sites/rid/Lists/Bibliot 2016;3(1):e23-32. ecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/asis-colombia- 2016pdf. 2016. 29. Kalayjian RC, Lau B, Mechekano RN, Crane HM, Rodriguez B, Salata RA, et al. Risk factors 22. Nishijima T, Kawasaki Y, Mutoh Y, Tomonari for chronic kidney disease in a large cohort of K, Tsukada K, Kikuchi Y, et al. Prevalence and HIV-1 infected individuals initiating antiretroviral factors associated with chronic kidney disease and therapy in routine care. AIDS (London, England). end-stage renal disease in HIV-1-infected Asian 2012;26(15):1907-15. patients in Tokyo. Scientific reports. 2017;7(1):14565. 30. Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal function: new 23. Mallipattu SK, Salem F, Wyatt CM. The insights into old concepts. Clinical chemistry. changing epidemiology of HIV-related chronic 1992;38(10):1933-53. kidney disease in the era of antiretroviral therapy. Kidney Int. 2014;86(2):259-65. 31. Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitations of creatinine as a filtration marker in 24. Ikpeme EE, Ekrikpo UE, Akpan MU, Ekaidem glomerulopathic patients. Kidney Int. SI. Determining the prevalence of human 1985;28(5):830-8. immunodeficiency virus-associated nephropathy (HIVAN) using proteinuria and ultrasound 32. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, findings in a Nigerian paediatric HIV population. Rogers N, Roth D. A more accurate method to The Pan African medical journal. 2012;11:13. estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. 25. Scherzer R, Estrella M, Li Y, Choi AI, Deeks Modification of Diet in Renal Disease Study SG, Grunfeld C, et al. Association of tenofovir Group. Annals of internal medicine. exposure with kidney disease risk in HIV 1999;130(6):461-70. infection. Aids. 2012;26(7):867-75. 33. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, 26. Rho M, Perazella MA. Nephrotoxicity Castro AF, 3rd, Feldman HI, et al. A new equation associated with antiretroviral therapy in HIV- to estimate glomerular filtration rate. Annals of infected patients. Current drug safety. internal medicine. 2009;150(9):604-12. 2007;2(2):147-54. 34. Levey AS, Coresh J, Greene T, Marsh J, Stevens 27. Goicoechea M, Liu S, Best B, Sun S, Jain S, LA, Kusek JW, et al. Expressing the Modification Kemper C, et al. Greater tenofovir-associated of Diet in Renal Disease Study equation for renal function decline with protease inhibitor- estimating glomerular filtration rate with based versus nonnucleoside reverse-transcriptase standardized serum creatinine values. Clinical inhibitor-based therapy. The Journal of infectious chemistry. 2007;53(4):766-72. diseases. 2008;197(1):102-8. 35. Vrouenraets SM, Fux CA, Wit FW, Garcia EF, 28. Mocroft A, Lundgren JD, Ross M, Fux CA, Brinkman K, Hoek FJ, et al. A comparison of Reiss P, Moranne O, et al. Cumulative and current measured and estimated glomerular filtration rate 84 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH in successfully treated HIV-patients with the evaluation and management of CKD. preserved renal function. Clinical nephrology. American journal of kidney diseases : the official 2012;77(4):311-20. journal of the National Kidney Foundation. 2014;63(5):713-35. 36. Cristelli MP, Cofan F, Rico N, Trullas JC, Manzardo C, Aguero F, et al. Estimation of renal 43. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman function by CKD-EPI versus MDRD in a cohort WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. The Seventh of HIV-infected patients: a cross-sectional Report of the Joint National Committee on analysis. BMC nephrology. 2017;18(1):58. Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Jama. 37. Gagneux-Brunon A, Botelho-Nevers E, 2003;289(19):2560-72. Delanaye P, Lucht F, Fresard A, Cazorla C, et al. CKD-EPI equation: A suitable Glomerular 44. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes. Filtration Rate estimate for drug dosing in HIV- Diabetes care. 2017;40(Suppl 1):S11-s24. infected patients. Medecine et maladies infectieuses. 2017. 45. Diaz K. PREVALENCIA DE ALTERACIÓN RENAL EN UNA POBLACIÓN 38. Okparavero AA, Tighiouart H, Krishnasami Z, AMBULATORIA CON VIH-SIDA DE Wyatt CM, Graham H, Hellinger J, et al. Use of CARTAGENA (TRABAJO DE GRADO). glomerular filtration rate estimating equations for Universidad de Cartagena, Bolívar, Colombia. drug dosing in HIV-positive patients. Antiviral 2009. therapy. 2013;18(6):793-802. 46. Costo FCdEdA. Situación de la Enfermedad 39. Lucas GM, Ross MJ, Stock PG, Shlipak MG, Renal Crónica, la hipertensión arterial y la Wyatt CM, Gupta SK, et al. Clinical Practice diabetes mellitus en Colombia 2016. Cuenta de Guideline for the Management of Chronic Kidney Alto Costo. 2017:57,107. Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the 47. Lamb EJ, O'Riordan SE, Delaney MP. Kidney Infectious Diseases Society of America. Clinical function in older people: pathology, assessment Infectious Diseases: An Official Publication of the and management. Clin Chim Acta. 2003;334(1- Infectious Diseases Society of America. 2):25-40. 2014;59(9):e96-e138. 48. Lucas GM, Lau B, Atta MG, Fine DM, Keruly J, 40. Andrassy KM. Comments on 'KDIGO 2012 Moore RD. Chronic Kidney Disease Incidence, Clinical Practice Guideline for the Evaluation and and Progression to End-Stage Renal Disease, in Management of Chronic Kidney Disease'. Kidney HIV-Infected Individuals: A Tale of Two Races. Int. 2013;84(3):622-3. The Journal of infectious diseases. 2008;197(11):1548-57. 41. Stevens PE, Levin A. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis 49. Overton ET, Nurutdinova D, Freeman J, of the kidney disease: improving global outcomes Seyfried W, Mondy KE. Factors associated with 2012 clinical practice guideline. Annals of renal dysfunction within an urban HIV-infected internal medicine. 2013;158(11):825-30. cohort in the era of highly active antiretroviral therapy. HIV medicine. 2009;10(6):343-50. 42. Inker LA, Astor BC, Fox CH, Isakova T, Lash JP, Peralta CA, et al. KDOQI US commentary on 50. Fernando SK, Finkelstein FO, Moore BA, the 2012 KDIGO clinical practice guideline for Weissman S. Prevalence of chronic kidney 85 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019) Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con infección por VIH disease in an urban HIV infected population. The infection: a randomized trial. Annals of internal American journal of the medical sciences. medicine. 2003;139(5 Pt 1):313-20. 2008;335(2):89-94. 57. Jones R, Stebbing J, Nelson M, Moyle G, Bower 51. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek M, Mandalia S, et al. Renal dysfunction with JW, Eggers P, et al. Prevalence of chronic kidney tenofovir disoproxil fumarate-containing highly disease in the United States. Jama. active antiretroviral therapy regimens is not 2007;298(17):2038-47. observed more frequently: a cohort and case- control study. Journal of acquired immune 52. Grams ME, Juraschek SP, Selvin E, Foster MC, deficiency syndromes (1999). 2004;37(4):1489- Inker LA, Eckfeldt JH, et al. Trends in the 95. prevalence of reduced GFR in the United States: a comparison of creatinine- and cystatin C-based 58. Kooij KW, Vogt L, Wit F, van der Valk M, van estimates. American journal of kidney diseases : Zoest RA, Goorhuis A, et al. Higher Prevalence the official journal of the National Kidney and Faster Progression of Chronic Kidney Disease Foundation. 2013;62(2):253-60. in Human Immunodeficiency Virus-Infected Middle-Aged Individuals Compared With Human 53. Chapter 2: Definition, identification, and Immunodeficiency Virus-Uninfected Controls. prediction of CKD progression. Kidney The Journal of infectious diseases. International Supplements. 2013;3(1):63-72. 2017;216(6):622-31. 54. Winocour PH. Diabetes and chronic kidney 59. Social MdSyP. Guía para el Manejo del disease: an increasingly common multi-morbid VIH/SIDA - Basada en la Evidencia - disease in need of a paradigm shift in care. COLOMBIA. 2014. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2017. 60. Kalayjian RC, Lau B, Mechekano RN, Crane HM, Rodriguez B, Salata RA, et al. Risk factors 55. Medapalli R, Parikh CR, Gordon K, Brown ST, for chronic kidney disease in a large cohort of Butt AA, Gibert CL, et al. Comorbid diabetes and HIV-1 infected individuals initiating antiretroviral the risk of progressive chronic kidney disease in therapy in routine care. Aids. 2012; 26(15): 1907- HIV-infected adults: Data from the Veterans 15. Aging Cohort Study. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2012;60(4):393-9. 56. Squires K, Pozniak AL, Pierone G, Jr., Steinhart CR, Berger D, Bellos NC, et al. Tenofovir disoproxil fumarate in nucleoside-resistant HIV-1 86 Revista Ciencias Biomédicas Vol. 8 Núm. 2, (2019)